Introdução
Na prática clínica, frequentemente nos deparamos com cicatrizes acompanhadas de complicações de pigmentação.
Na verdade, a maioria das cicatrizes apresenta alterações significativas de cor, manifestando-se principalmente de duas formas: 1. Hiperpigmentação , onde a pele cicatrizada escurece. 2. Hipopigmentação ou mesmo despigmentação também podem ocorrer, resultando em pele mais clara ou esbranquiçada.
Como esses problemas ocorrem? E como devem ser abordados e tratados? Hoje, vamos explorar isso juntos.
Por que ocorre a despigmentação?
A despigmentação divide-se em congênita e adquirida. A cicatrização é a principal causa de despigmentação adquirida, sendo as causas comuns o trauma mecânico, queimaduras, danos químicos, lesões inflamatórias como acne e lesões iatrogênicas (incluindo cirurgia, tratamento a laser e danos por radiação). A causa principal da despigmentação devido à cicatrização decorre de duas alterações patológicas principais: a diminuição do número de melanócitos e o comprometimento funcional.
Primeiramente, ocorre uma diminuição no número absoluto de melanócitos. Durante a fase de cicatrização, danos físicos acontecem aos anexos cutâneos ricos em melanócitos, como os folículos pilosos. Simultaneamente, a resposta inflamatória durante o período de reparo induz a apoptose dos melanócitos, levando diretamente a uma redução no número dessas células. O tecido cicatricial maduro, composto principalmente por fibroblastos e fibrina secretada, carece de melanócitos e anexos cutâneos relacionados, tornando-o incapaz de repor as reservas de melanócitos.
Em segundo lugar, há comprometimento funcional mediado pelo microambiente imunológico inflamatório. O dano indireto mediado pela inflamação é fundamental para a ocorrência da despigmentação. A fibrose tecidual excessiva leva à insuficiência vascular local e à hipóxia, juntamente com a infiltração maciça de fatores inflamatórios e células imunes, criando um microambiente inflamatório persistente no local da cicatriz, exibindo um efeito de estágio distinto: nos estágios iniciais da inflamação, os mediadores inflamatórios aumentam a atividade da tirosinase, resultando em melanócitos hiperativos e hiperpigmentação pós-inflamatória; à medida que a inflamação piora, o excesso de citocinas e espécies reativas de oxigênio interrompe o metabolismo e a atividade dos melanócitos, causando inibição funcional ou mesmo dano permanente, levando, em última instância, à sua eliminação por macrófagos durante a remodelação tecidual, progredindo para hipopigmentação ou mesmo despigmentação completa.
Resumindo, as alterações temporais no desenvolvimento de cicatrizes, da hiperpigmentação à despigmentação, são essencialmente manifestações externas de diferentes graus e estágios de inflamação da pele.
Teoria do tratamento da despigmentação de cicatrizes
O tratamento da despigmentação de cicatrizes deve seguir o princípio de “cirurgia como abordagem primária, combinada com tratamento abrangente e intervenção sequencial”. Considerando o problema comum da hiperpigmentação e hipopigmentação simultâneas, e levando em conta que a hipopigmentação é relativamente estável enquanto a hiperpigmentação é facilmente afetada por inflamações, e que o tratamento da hiperpigmentação possui alvos claros e mais métodos, pesquisas relevantes sugerem que a estratégia geral de tratamento deve priorizar o tratamento da hipopigmentação. Uma vez estabilizada a tonalidade da pele, a hiperpigmentação residual pode então ser tratada para alcançar uma tonalidade de pele natural e uniforme.
Atualmente, diversos medicamentos para hipopigmentação têm como foco principal a proteção, indução e ativação da função dos melanócitos. Portanto, sua eficácia depende da condição das células remanescentes e do momento do tratamento. Contudo, sintomas significativos de hipopigmentação frequentemente surgem gradualmente após a fase inflamatória, o que pode facilmente levar à perda da janela ideal para intervenção medicamentosa. Além disso, a redução absoluta na contagem de melanócitos é comum, tornando-os insensíveis a tratamentos medicamentosos simples e adequados apenas para terapia adjuvante de longo prazo.
Com o desenvolvimento da tecnologia fotoelétrica, os dispositivos fotoelétricos são cada vez mais utilizados no tratamento de cicatrizes. Além de melhorar a textura e a suavidade da cicatriz, a melhora da sua coloração também é um dos seus principais efeitos clínicos. Atualmente, a terapia fotoelétrica pode ser utilizada como um método localizado para aumentar a produção de melanina e corrigir a despigmentação.
Métodos de tratamento para despigmentação de cicatrizes
1. Dispositivo IPL + E-light.
Podemos optar pelo tratamento com um dispositivo IPL+E-light . A luz pulsada intensa combinada com radiofrequência sequencial (E-light) também é utilizada para tratar anormalidades de pigmentação causadas por cicatrizes. A chave para o tratamento de despigmentação com E-light é alcançar um tom de pele uniforme; portanto, o comprimento de onda do IPL (530, 560, 580, 630 ou 755 nm) deve ser ajustado de acordo com o tom de pele do paciente. No tratamento da despigmentação de cicatrizes, a energia do E-light varia de 38 a 42 J, e a energia da radiofrequência, de 8 a 10 J.
2. Tratamento a laser fracionado
O mecanismo pelo qual os lasers fracionados, como o laser de CO₂ fracionado e o laser de túlio-érbio de 1927 nm/1550 nm , melhoram a pigmentação das cicatrizes pode estar relacionado à regulação da secreção de fatores inflamatórios, à melhoria do microambiente da pele e à promoção da proliferação e interação de melanócitos e queratinócitos.
Estudos relacionados demonstraram que o tratamento com laser de CO₂ fracionado, iniciado três meses após a lesão e realizado em intervalos de um mês, produz melhores resultados para a pigmentação de cicatrizes. Outros estudos mostraram que o uso do modo fracionado artificial de lasers de CO₂ fracionados alcançou uma taxa de repigmentação de 90.7% em casos de pigmentação de cicatrizes.
Durante o tratamento, lasers fracionados de alta densidade e baixa energia podem ser usados para tratar o vitiligo, causando danos mínimos à epiderme e formando escaras puntiformes. Após a remoção da escara, combinada com a irradiação de luz, o tecido sofre hemorragia induzida por pigmentação (HIP), melhorando assim a despigmentação relacionada à cicatriz.
De modo geral, os lasers fracionados apresentam vantagens significativas no tratamento da pigmentação cicatricial, especialmente quando combinados com medicamentos tópicos após a abertura de microcanais na pele, resultando em melhor repigmentação. Além disso, o benefício geral dos lasers fracionados não ablativos é superior ao dos lasers fracionados ablativos.
3. Radiação ultravioleta (UVA/UVB)
A radiação UVB de banda estreita (308 nm) ou UVA pode estimular diretamente a proliferação e migração de melanócitos residuais, ativar a atividade da tirosinase para produzir grânulos de melanina, causando assim a despigmentação e repigmentação da cicatriz.
4. Laser de excímero de 308 nm
Avaliamos a eficácia do laser excimer de 308 nm em cicatrizes hipoplásicas. Após 9 sessões de tratamento, a avaliação visual revelou uma taxa de correção da pigmentação de até 70%, porém os níveis de pigmentação diminuíram gradualmente até retornarem aos valores basais ao longo de 6 meses, indicando uma alta taxa de recorrência para cicatrizes hipoplásicas.
Perguntas frequentes
P1: Como evitar a despigmentação durante o tratamento a laser?
1. Avaliação pré-operatória: Avalie a cor da pele do paciente (classificação de Fitzpatrick), histórico de distúrbios de pigmentação, histórico de tratamentos a laser anteriores e o resultado desejado. Indivíduos com fototipos de pele mais escuros (Fitzpatrick IV-VI) apresentam maior sensibilidade à energia e inflamação, necessitando de uma abordagem mais conservadora.
2. Seleção adequada de equipamentos e parâmetros: Utilize parâmetros que sejam adequados às indicações e comprovadamente seguros. Para peles mais escuras, reduza a intensidade e a densidade do tratamento (reduza a energia, a densidade ou o número de tratamentos, aumente o resfriamento, prolongue os intervalos entre os pulsos, etc.).
3. Bons cuidados intraoperatórios/pós-operatórios: Proporcione resfriamento adequado e tratamento anti-inflamatório. Se necessário, administre corticosteroides tópicos por curto período, mas evite o uso prolongado para prevenir complicações. A proteção solar rigorosa é essencial, pois a radiação UV pode agravar distúrbios de pigmentação. Instrua sobre os cuidados pós-operatórios para prevenir danos secundários.
4. Informações sobre riscos e acompanhamento: Comunique ao paciente, no pré-operatório, as possíveis complicações de pigmentação (incluindo despigmentação e hiperpigmentação) e agende o acompanhamento para detecção e tratamento precoces.
P2: Posso fazer tratamento a laser novamente após a despigmentação?
Em geral, áreas que já sofreram despigmentação não devem ser tratadas imediatamente com lasers de alta energia ou similares que visam a pigmentação. Os objetivos e métodos de retratamento devem ser abordados com extrema cautela, seguindo os seguintes princípios:
1. Período de espera e avaliação: Antes de planejar um novo tratamento, confirme se a pigmentação está estável e observe por vários meses, normalmente pelo menos de 3 a 6 meses ou mais, dependendo da situação específica.
2. Tratamento em área de teste: Antes de um novo tratamento, realize um teste de baixa energia em uma área discreta na frente da orelha ou na linha da mandíbula para observar a reação da pele (por pelo menos algumas semanas) e verificar se há despigmentação ou hiperpigmentação adicionais.
3. Escolha um plano de tratamento suave: Se for necessário retratamento, priorize dispositivos de baixa energia, baixa densidade, não ablativos ou superficiais, aumentando os intervalos entre os tratamentos. Tenha extrema cautela ou evite dispositivos ou parâmetros de tratamento profundos ou altamente destrutivos (como ablação de espessura total ou dermoabrasão).
4. Terapia combinada para promover a pigmentação: Se necessário, corticosteroides tópicos ou medicamentos que promovam a pigmentação podem ser considerados antes e depois do tratamento para promover a repigmentação e reduzir os riscos.
P3: Quais são alguns tratamentos comuns para despigmentação?
1. Tratamento a Laser
O tratamento inclui principalmente terapia com luz ultravioleta, laser excimer de 308 nm e laser fracionado de CO2, frequentemente exigindo múltiplas sessões. De modo geral, para uma despigmentação realmente significativa, a fototerapia tem eficácia limitada e, muitas vezes, nenhum efeito.
2. Enxerto Epidérmico
Este é um dos métodos mais utilizados, especialmente indicado para a despigmentação de superfícies lisas. Ao contrário do enxerto de pele, o enxerto epidérmico transplanta apenas a epiderme, não necessitando de suturas e não deixando cicatriz no local da coleta.
3. Excisão e Sutura
Para cicatrizes de despigmentação que podem ser suturadas após a excisão sem causar deformidades por tração nos tecidos e órgãos circundantes, a excisão e sutura é o tratamento mais eficaz, proporcionando frequentemente a maior melhora.
4. Enxerto de tecido microcompósito (MCGT)
Partículas de tecido normal são coletadas de uma área escondida utilizando um trépano e transplantadas para a área despigmentada. Este método é particularmente adequado para o tratamento de cicatrizes lineares de despigmentação; após a sobrevivência das partículas de tecido, em combinação com o tratamento a laser, pode-se obter uma melhora significativa.
5. Tatuagem de Pigmentação
O princípio da micropigmentação é exatamente o mesmo da tatuagem permanente, com a diferença de que a tatuagem visa realçar as diferenças, enquanto a micropigmentação visa eliminá-las. A micropigmentação é indicada para cicatrizes lisas e despigmentadas. Cicatrizes irregulares precisam ser suavizadas antes do procedimento. Além disso, a maioria das micropigmentações disponíveis atualmente são semipermanentes, e não permanentes.
6. Outras
Técnicas como a microagulhamento e a medicina tradicional chinesa também apresentam muitos casos de sucesso.
Apesar dos muitos métodos de tratamento disponíveis, as cicatrizes de despigmentação ou hipoplasia continuam sendo um desafio clínico. De modo geral, ainda há uma carência de métodos amplamente aplicáveis e altamente eficazes.
Máquina de terapia de despigmentação de alta qualidade
A Liton Laser , fundada em 2001, é uma fabricante de equipamentos cosméticos e oferece uma variedade de máquinas para tratamento de despigmentação.
Para diferentes graus de perda de pigmentação, podemos recomendar diferentes tipos de equipamentos, incluindo lasers fracionados de CO2, lasers fracionados de túlio-érbio de 1927nm + 1550nm e dispositivos E-light + IPL.
Se você precisa de um dispositivo para tratamento de remoção de pigmentação, entre em contato conosco. Além de vendermos lasers fracionados e luz pulsada intensa (IPL), também recomendamos os produtos da MBS Tech caso você precise de lasers excimer ou outros equipamentos de fisioterapia/estética.
Independentemente do seu país de origem, nossas máquinas serão configuradas com as especificações e voltagem adequadas para garantir o funcionamento correto. Os componentes principais são provenientes de marcas líderes de mercado. A barra de laser é dos EUA, a unidade de acionamento é da Alemanha e o transformador elétrico é da CHBEB.
Conclusão
1. A chave e o desafio para melhorar efetivamente a despigmentação em tecido cicatricial residem em induzir uma resposta dos melanócitos no tecido cicatricial e prevenir a formação de novos problemas de pigmentação, reduzindo a formação de novas cicatrizes e diminuindo a probabilidade de complicações pós-operatórias, como infecção e dor. Também requer o equilíbrio entre riscos e benefícios na escolha de um plano de tratamento.
2. O laser fracionado ou o laser fracionado combinado com medicação resulta em pequenas feridas, baixo risco de infecção e eficácia comprovada. No entanto, a taxa de recorrência da despigmentação é alta, e sua estabilidade e durabilidade requerem mais estudos.
