Introduzione
Nella pratica clinica, riscontriamo spesso cicatrici accompagnate da complicazioni legate alla pigmentazione.
In realtà, la maggior parte delle cicatrici presenta significative alterazioni cromatiche, che si manifestano principalmente in due forme: 1. Iperpigmentazione , in cui la pelle cicatrizzata si scurisce. 2. Può verificarsi anche ipopigmentazione o persino depigmentazione , con conseguente schiarimento o sbiancamento della pelle.
Come si verificano questi fenomeni? E come dovrebbero essere affrontati e trattati? Oggi, esploriamoli insieme.
Perché si verifica la depigmentazione?
La depigmentazione si divide in congenita e acquisita. La cicatrizzazione è la principale causa di depigmentazione acquisita, le cui cause più comuni includono traumi meccanici, ustioni, danni chimici, lesioni infiammatorie come l'acne e lesioni iatrogene (tra cui interventi chirurgici, trattamenti laser e danni da radiazioni). La causa principale della depigmentazione dovuta a cicatrici deriva da due importanti alterazioni patologiche: una diminuzione del numero di melanociti e un'alterazione funzionale.
Innanzitutto, si verifica una diminuzione del numero assoluto di melanociti. Durante la fase di guarigione delle ferite, si verificano danni fisici agli annessi cutanei ricchi di melanociti, come i follicoli piliferi. Contemporaneamente, la risposta infiammatoria durante il periodo di riparazione induce l'apoptosi dei melanociti, portando direttamente a una riduzione del numero di cellule. Il tessuto cicatriziale maturo, composto principalmente da fibroblasti e fibrina secreta, è privo di melanociti e dei relativi annessi cutanei, risultando quindi incapace di ricostituire le riserve di melanociti.
In secondo luogo, si verifica un danno funzionale mediato dal microambiente immunitario infiammatorio. Il danno indiretto mediato dall'infiammazione è fondamentale per la comparsa della depigmentazione. Un'eccessiva fibrosi tissutale porta a insufficienza vascolare locale e ipossia, associate alla massiccia infiltrazione di fattori infiammatori e cellule immunitarie, creando un microambiente infiammatorio persistente nel sito della cicatrice, che mostra un distinto effetto a stadi: nelle fasi iniziali dell'infiammazione, i mediatori infiammatori aumentano l'attività della tirosinasi, con conseguente iperattività dei melanociti e iperpigmentazione post-infiammatoria; con il peggioramento dell'infiammazione, un eccesso di citochine e specie reattive dell'ossigeno altera il metabolismo e l'attività dei melanociti, causando inibizione funzionale o addirittura danni permanenti, che in ultima analisi portano alla loro eliminazione da parte dei macrofagi durante il rimodellamento tissutale, con conseguente ipopigmentazione o addirittura depigmentazione completa.
In sintesi, le variazioni temporali nello sviluppo delle cicatrici, dall'iperpigmentazione alla depigmentazione, sono essenzialmente manifestazioni esterne di diversi gradi e stadi di infiammazione cutanea.
Teoria del trattamento della depigmentazione delle cicatrici
Il trattamento della depigmentazione cicatriziale dovrebbe seguire il principio di "intervento chirurgico come approccio primario, combinato con un miglioramento complessivo e interventi sequenziali". Considerando il problema comune della simultanea iperpigmentazione e ipopigmentazione, e tenendo conto che l'ipopigmentazione è relativamente stabile mentre l'iperpigmentazione è facilmente influenzata dall'infiammazione, e che il trattamento dell'iperpigmentazione ha obiettivi chiari e più metodi, la ricerca pertinente suggerisce che la strategia di trattamento complessiva dovrebbe dare priorità al trattamento dell'ipopigmentazione. Una volta stabilizzato il tono della pelle, si può procedere al trattamento dell'iperpigmentazione residua per ottenere un colorito naturale e uniforme.
Attualmente, i vari farmaci per l'ipopigmentazione si concentrano principalmente sulla protezione, l'induzione e l'attivazione della funzione dei melanociti. Pertanto, la loro efficacia dipende dalle condizioni delle cellule rimanenti e dalla tempistica del trattamento. Tuttavia, i sintomi significativi dell'ipopigmentazione spesso compaiono gradualmente dopo la fase infiammatoria, facendo perdere facilmente la finestra temporale ottimale per l'intervento farmacologico. Inoltre, la riduzione assoluta del numero di melanociti è frequente, rendendoli insensibili al semplice trattamento farmacologico e adatti solo a una terapia adiuvante a lungo termine.
Con lo sviluppo della tecnologia fotoelettrica, i dispositivi fotoelettrici sono sempre più utilizzati nel trattamento delle cicatrici. Oltre a migliorare la consistenza e la levigatezza delle cicatrici, uno dei suoi principali effetti clinici è il miglioramento del colore delle stesse. Attualmente, la terapia fotoelettrica può essere utilizzata come metodo localizzato per aumentare la produzione di melanina e correggere la depigmentazione.
Metodi di trattamento per la depigmentazione delle cicatrici
1. Dispositivo IPL + luce elettroforetica.
Possiamo optare per un trattamento con un dispositivo IPL+E-light . La luce pulsata intensa combinata con la terapia sequenziale a radiofrequenza (E-light) viene utilizzata anche per trattare le anomalie di pigmentazione causate da cicatrici. La chiave del trattamento E-light per la depigmentazione è ottenere un tono della pelle uniforme; pertanto, la lunghezza d'onda dell'IPL (530, 560, 580, 630 o 755 nm) deve essere regolata in base al tono della pelle del paziente. Nel trattamento della depigmentazione cicatriziale, l'energia dell'E-light varia da 38 a 42 J, mentre l'energia della radiofrequenza varia da 8 a 10 J.
2. Trattamento laser frazionato
Il meccanismo attraverso il quale i laser frazionati, come il laser frazionato a CO₂ e il laser a tulio-erbio a 1927 nm/1550 nm , migliorano la pigmentazione delle cicatrici potrebbe essere correlato alla regolazione della secrezione di fattori infiammatori, al miglioramento del microambiente cutaneo e alla promozione della proliferazione e dell'interazione di melanociti e cheratinociti.
Studi correlati hanno dimostrato che il trattamento con laser CO₂ frazionato, iniziato tre mesi dopo la lesione e ripetuto a intervalli di un mese, produce risultati migliori per la pigmentazione delle cicatrici. Altri studi hanno evidenziato che l'utilizzo della modalità frazionata artificiale del laser CO₂ frazionato ha permesso di raggiungere un tasso di ripigmentazione del 90.7% nella pigmentazione delle cicatrici.
Durante il trattamento, per curare la vitiligine si possono utilizzare laser frazionati ad alta densità e bassa energia, che causano lievi danni epidermici e la formazione di escare puntiformi. Dopo la rimozione dell'escara, combinata con l'irradiazione luminosa, il tessuto subisce un'emorragia indotta dalla pigmentazione (PIH), migliorando così la depigmentazione correlata alla cicatrice.
Nel complesso, i laser frazionati presentano vantaggi significativi nel trattamento della pigmentazione cicatriziale, soprattutto se combinati con farmaci topici dopo l'apertura dei canali cutanei, con conseguente migliore ripigmentazione. Inoltre, il beneficio complessivo dei laser frazionati non ablativi è superiore a quello dei laser frazionati ablativi.
3. Radiazioni ultraviolette (UVA/UVB)
I raggi UVB a banda stretta (308 nm) o UVA possono stimolare direttamente la proliferazione e la migrazione dei melanociti residui, attivare l'attività della tirosinasi per produrre granuli di melanina, causando così la depigmentazione e la ripigmentazione delle cicatrici.
4. Laser a eccimeri da 308 nm
Abbiamo valutato l'efficacia del laser a eccimeri a 308 nm nelle cicatrici ipoplastiche. Dopo 9 trattamenti, la valutazione visiva ha rivelato un tasso di correzione della pigmentazione fino al 70%, ma i livelli di pigmentazione sono gradualmente diminuiti fino ai valori basali nell'arco di 6 mesi, indicando un elevato tasso di recidiva per le cicatrici ipoplastiche.
Domande frequenti
D1: Come evitare la depigmentazione durante il trattamento laser?
1. Valutazione preoperatoria: Valutare il colore della pelle del paziente (classificazione di Fitzpatrick), l'anamnesi di disturbi della pigmentazione, precedenti trattamenti laser e il risultato desiderato. Gli individui con fototipi più scuri (Fitzpatrick IV-VI) presentano una maggiore sensibilità all'energia e all'infiammazione, pertanto è necessario un approccio più conservativo.
2. Selezione appropriata di apparecchiature e parametri: utilizzare parametri adeguati alle indicazioni e di comprovata sicurezza. Per pelli più scure, ridurre l'intensità e la densità del trattamento (ridurre l'energia, la densità o il numero di trattamenti, aumentare il raffreddamento, prolungare gli intervalli tra gli impulsi, ecc.).
3. Buona assistenza intraoperatoria/postoperatoria: Fornire un raffreddamento adeguato e un trattamento antinfiammatorio. Se necessario, somministrare corticosteroidi topici per brevi periodi, ma evitare l'uso prolungato per prevenire complicazioni. Una rigorosa protezione solare è essenziale, poiché le radiazioni UV possono peggiorare i disturbi della pigmentazione. Fornire istruzioni per la cura postoperatoria al fine di prevenire danni secondari.
4. Informazioni sui rischi e follow-up: Comunicare al paziente, prima dell'intervento, le potenziali complicanze legate alla pigmentazione (incluse depigmentazione e iperpigmentazione) e organizzare un follow-up per la diagnosi e la gestione precoci.
D2: Posso sottopormi nuovamente al trattamento laser dopo la depigmentazione?
In generale, le aree già depigmentate non dovrebbero essere trattate immediatamente con laser ad alta energia o simili, mirati alla pigmentazione. Gli obiettivi e le modalità del ritrattamento devono essere affrontati con estrema cautela, attenendosi ai seguenti principi:
1. Periodo di attesa e valutazione: Prima di pianificare un nuovo trattamento, accertarsi che la pigmentazione sia stabile e osservare il paziente per diversi mesi, in genere almeno 3-6 mesi o più, a seconda della situazione specifica.
2. Test di sensibilità: Prima di procedere al ritrattamento, eseguire un test a bassa energia su una zona nascosta davanti all'orecchio o alla mandibola per osservare la reazione cutanea (per almeno diverse settimane) e verificare l'eventuale comparsa di ulteriore depigmentazione o iperpigmentazione.
3. Scegliete un piano di trattamento delicato: se è necessario un ritrattamento, date la priorità a dispositivi a bassa energia, bassa densità, non ablativi o superficiali, prolungando gli intervalli tra i trattamenti. Usate estrema cautela o evitate dispositivi o parametri di trattamento profondi o altamente distruttivi (come l'ablazione a tutto spessore o la dermoabrasione).
4. Terapia combinata di promozione della pigmentazione: se necessario, si possono prendere in considerazione corticosteroidi topici o farmaci che promuovono la pigmentazione prima e dopo il trattamento per favorire la ripigmentazione e ridurre i rischi.
D3: Quali sono alcuni trattamenti comuni per la depigmentazione?
1. Trattamento laser
Comprende principalmente la terapia con luce ultravioletta, il laser a eccimeri a 308 nm e il laser frazionato a CO2, spesso richiedendo più sedute. In generale, per una depigmentazione veramente significativa, la fototerapia ha un'efficacia limitata e spesso non ha alcun effetto.
2. Innesto epidermico
Questo è uno dei metodi più comunemente utilizzati, particolarmente adatto per la depigmentazione di superfici lisce. A differenza del trapianto di pelle, il trapianto epidermico prevede il trapianto del solo epidermide, senza necessità di suture e senza lasciare cicatrici nel sito di prelievo.
3. Escissione e sutura
Per le cicatrici da depigmentazione che possono essere suturate dopo l'escissione senza causare deformità da trazione ai tessuti e agli organi circostanti, l'escissione e la sutura rappresentano il trattamento più efficace, spesso in grado di fornire il miglioramento maggiore.
4. Innesto di tessuto microcomposito (MCGT)
Le particelle di tessuto composito normale vengono prelevate da un'area nascosta mediante un trapano e trapiantate nell'area depigmentata. Questo metodo è particolarmente indicato per il trattamento delle cicatrici da depigmentazione lineari; se le particelle di tessuto sopravvivono, la combinazione con il trattamento laser consente di ottenere un miglioramento significativo.
5. Tatuaggio di pigmentazione
Il principio del tatuaggio pigmentato è esattamente lo stesso del tatuaggio permanente, con la differenza che il tatuaggio mira a evidenziare le "differenze", mentre il tatuaggio pigmentato mira a eliminarle. Il tatuaggio pigmentato è adatto a cicatrici lisce e depigmentate. Nel caso di cicatrici irregolari, è necessario levigarle prima di procedere con il tatuaggio pigmentato. Inoltre, la maggior parte dei tatuaggi pigmentati attualmente disponibili sono "semipermanenti", non permanenti.
6. Altri
Anche nel caso del microneedling e della medicina tradizionale cinese, esistono molti casi di successo.
Nonostante i numerosi metodi di trattamento disponibili, le cicatrici da depigmentazione o ipoplasia rimangono una sfida clinica. In generale, mancano ancora metodi ampiamente applicabili e altamente efficaci.
Apparecchio per terapia depigmentante di alta qualità
Liton Laser , fondata nel 2001, è un'azienda produttrice di apparecchiature cosmetiche e offre una varietà di macchine per trattamenti di depigmentazione.
Per diversi gradi di perdita di pigmentazione, possiamo consigliare diverse tipologie di apparecchiature, tra cui laser frazionati a CO2, laser frazionati a tulio-erbio a 1927 nm + 1550 nm e dispositivi E-light + IPL.
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Indipendentemente dal Paese di provenienza, le nostre macchine saranno configurate con le specifiche e la tensione appropriate per garantirne il corretto funzionamento. I componenti principali provengono da marchi leader del settore. La barra laser è di produzione statunitense, l'unità di azionamento è di produzione tedesca e il trasformatore elettrico è di CHBEB.
Conclusione
1. La chiave e la sfida per migliorare efficacemente la depigmentazione del tessuto cicatriziale risiedono nell'indurre una risposta da parte dei melanociti presenti nel tessuto cicatriziale e nel prevenire la formazione di nuovi problemi di pigmentazione, riducendo la formazione di nuove cicatrici e diminuendo la probabilità di complicanze post-operatorie come infezioni e dolore. Richiede inoltre un'attenta valutazione dei rischi e dei benefici nella scelta del piano di trattamento.
2. Il laser frazionato o il laser frazionato combinato con farmaci determinano piccole ferite, un basso rischio di infezione e un'efficacia comprovata. Tuttavia, il tasso di recidiva della depigmentazione è elevato e la sua stabilità e durata richiedono ulteriori indagini.
