Introduction
En pratique clinique, nous rencontrons souvent des cicatrices accompagnées de complications pigmentaires.
En réalité, la plupart des cicatrices présentent des changements de couleur importants, se manifestant principalement sous deux formes : 1. L’hyperpigmentation , où la peau cicatrisée fonce. 2. L’hypopigmentation , voire la dépigmentation, peut également survenir, entraînant un éclaircissement ou un blanchiment de la peau.
Comment ces problèmes surviennent-ils ? Et comment faut-il les aborder et les traiter ? Aujourd’hui, explorons cela ensemble.
Pourquoi la dépigmentation se produit-elle ?
La dépigmentation se divise en deux catégories : congénitale et acquise. Les cicatrices constituent la principale cause de dépigmentation acquise. Parmi les causes fréquentes, on retrouve les traumatismes mécaniques, les brûlures, les lésions chimiques, les lésions inflammatoires telles que l’acné et les lésions iatrogènes (notamment la chirurgie, les traitements laser et les lésions radio-induites). La dépigmentation due aux cicatrices résulte principalement de deux altérations pathologiques : une diminution du nombre de mélanocytes et une atteinte fonctionnelle.
Premièrement, on observe une diminution du nombre absolu de mélanocytes. Lors de la cicatrisation, les annexes cutanées riches en mélanocytes, comme les follicules pileux, subissent des lésions physiques. Simultanément, la réaction inflammatoire induit l'apoptose des mélanocytes, entraînant directement une réduction de leur nombre. Le tissu cicatriciel mature, composé principalement de fibroblastes et de fibrine sécrétée, est dépourvu de mélanocytes et d'annexes cutanées associées, ce qui l'empêche de reconstituer ses réserves de mélanocytes.
Deuxièmement, une altération fonctionnelle est induite par le microenvironnement immunitaire inflammatoire. Les lésions indirectes liées à l'inflammation sont essentielles à l'apparition de la dépigmentation. Une fibrose tissulaire excessive entraîne une insuffisance vasculaire locale et une hypoxie, associées à une infiltration massive de facteurs inflammatoires et de cellules immunitaires, créant ainsi un microenvironnement inflammatoire persistant au niveau de la cicatrice. Ce phénomène se manifeste par différentes phases : aux stades précoces de l'inflammation, les médiateurs inflammatoires augmentent l'activité de la tyrosinase, ce qui provoque une hyperactivité des mélanocytes et une hyperpigmentation post-inflammatoire ; à mesure que l'inflammation s'aggrave, l'excès de cytokines et d'espèces réactives de l'oxygène perturbe le métabolisme et l'activité des mélanocytes, entraînant une inhibition fonctionnelle, voire des lésions permanentes. Ces mélanocytes sont finalement éliminés par les macrophages lors du remodelage tissulaire, ce qui peut évoluer vers une hypopigmentation, voire une dépigmentation complète.
En résumé, les changements temporels dans le développement des cicatrices, de l'hyperpigmentation à la dépigmentation, sont essentiellement des manifestations externes de différents degrés et stades d'inflammation cutanée.
Théorie du traitement de la dépigmentation des cicatrices
Le traitement de la dépigmentation des cicatrices doit suivre le principe suivant : « chirurgie en première intention, associée à une amélioration globale et à une intervention séquentielle ». Face au problème fréquent de l’hyperpigmentation et de l’hypopigmentation simultanées, et considérant que l’hypopigmentation est relativement stable tandis que l’hyperpigmentation est facilement influencée par l’inflammation, et que le traitement de l’hyperpigmentation présente des cibles précises et davantage de méthodes, les recherches pertinentes suggèrent que la stratégie thérapeutique globale devrait privilégier le traitement de l’hypopigmentation. Une fois le teint stabilisé, l’hyperpigmentation résiduelle peut alors être traitée afin d’obtenir un teint naturel et uniforme.
Actuellement, les différents traitements médicamenteux contre l'hypopigmentation visent principalement à protéger, induire et activer la fonction des mélanocytes. Leur efficacité dépend donc de l'état des cellules restantes et du moment de l'administration du traitement. Cependant, les symptômes d'hypopigmentation importants apparaissent souvent progressivement après la phase inflammatoire, ce qui peut faire manquer la période optimale pour une intervention médicamenteuse. De plus, la réduction absolue du nombre de mélanocytes est fréquente, ce qui les rend insensibles aux traitements médicamenteux simples et ne les rend adaptés qu'à une thérapie adjuvante au long cours.
Avec le développement de la technologie photoélectrique, les dispositifs photoélectriques sont de plus en plus utilisés dans le traitement des cicatrices. Outre l'amélioration de la texture et de l'aspect des cicatrices, l'amélioration de leur couleur constitue également l'un de leurs principaux effets cliniques. Actuellement, la thérapie photoélectrique peut être utilisée comme méthode localisée pour stimuler la production de mélanine et corriger la dépigmentation.
Méthodes de traitement pour la dépigmentation des cicatrices
1. Appareil IPL + E-light.
Nous pouvons opter pour un traitement combinant la lumière pulsée intense (IPL) et la radiofréquence (E-light). Cette technique est également utilisée pour traiter les anomalies pigmentaires dues aux cicatrices. L'objectif principal du traitement E-light pour la dépigmentation est d'obtenir un teint uniforme ; par conséquent, la longueur d'onde de l'IPL (530, 560, 580, 630 ou 755 nm) doit être adaptée au teint du patient. Pour le traitement de la dépigmentation des cicatrices, l'énergie de la radiofréquence est de 38 à 42 J, et celle de la radiofréquence de 8 à 10 J.
2. Traitement au laser fractionné
Le mécanisme par lequel les lasers fractionnés, tels que le laser fractionné CO₂ et le laser thulium-erbium 1927 nm/1550 nm , améliorent la pigmentation des cicatrices peut être lié à la régulation de la sécrétion de facteurs inflammatoires, à l'amélioration du microenvironnement cutané et à la promotion de la prolifération et de l'interaction des mélanocytes et des kératinocytes.
Des études ont montré que le traitement au laser CO₂ fractionné, débuté trois mois après la blessure et répété à un mois d'intervalle, donne de meilleurs résultats en matière de pigmentation cicatricielle. D'autres études ont démontré que l'utilisation du mode fractionné artificiel des lasers CO₂ fractionnés permet d'atteindre un taux de repigmentation de 90.7 % pour les cicatrices pigmentées.
Lors du traitement, des lasers fractionnés haute densité et basse énergie peuvent être utilisés pour traiter le vitiligo, provoquant des lésions épidermiques mineures et la formation d'escarres ponctuées. Après l'élimination de ces escarres, associée à une irradiation lumineuse, le tissu subit une hémorragie induite par la pigmentation (HIP), améliorant ainsi la dépigmentation liée aux cicatrices.
Globalement, les lasers fractionnés présentent des avantages significatifs dans le traitement de la pigmentation des cicatrices, notamment lorsqu'ils sont associés à des traitements topiques après l'ouverture des canaux cutanés, ce qui permet une meilleure repigmentation. De plus, les lasers fractionnés non ablatifs offrent un bénéfice global supérieur à celui des lasers fractionnés ablatifs.
3. Rayonnement ultraviolet (UVA/UVB)
Les UVB à bande étroite (308 nm) ou les UVA peuvent stimuler directement la prolifération et la migration des mélanocytes résiduels, activer l'activité de la tyrosinase pour produire des granules de mélanine, provoquant ainsi la dépigmentation et la repigmentation des cicatrices.
4. Laser excimère de 308 nm
Nous avons évalué l'efficacité du laser excimer 308 nm sur les cicatrices hypoplasiques. Après 9 séances, l'évaluation visuelle a révélé un taux de correction de la pigmentation allant jusqu'à 70 %, mais les niveaux de pigmentation ont progressivement diminué pour revenir à leur niveau initial sur une période de 6 mois, ce qui indique un taux de récidive élevé pour les cicatrices hypoplasiques.
Questions fréquemment posées
Q1 : Comment éviter la dépigmentation pendant un traitement laser ?
1. Évaluation préopératoire : Évaluer la couleur de peau du patient (classification de Fitzpatrick), ses antécédents de troubles pigmentaires, ses antécédents de traitements laser et le résultat souhaité. Les personnes ayant une peau plus foncée (Fitzpatrick IV à VI) présentent une sensibilité accrue à l’énergie et à l’inflammation, ce qui nécessite une approche plus conservatrice.
2. Choix approprié de l’équipement et des paramètres : Utilisez des paramètres adaptés aux indications et dont l’innocuité est prouvée. Pour les peaux plus foncées, réduisez l’intensité et la densité du traitement (diminuez l’énergie, la densité ou le nombre de séances, augmentez le refroidissement, allongez les intervalles entre les impulsions, etc.).
3. Soins peropératoires et postopératoires de qualité : assurer un refroidissement adéquat et un traitement anti-inflammatoire. Si nécessaire, administrer des corticostéroïdes topiques à court terme, mais éviter leur utilisation prolongée afin de prévenir les complications. Une protection solaire rigoureuse est essentielle, car les rayons UV peuvent aggraver les troubles pigmentaires. Donner des instructions sur les soins postopératoires à prodiguer pour prévenir les lésions secondaires.
4. Information sur les risques et suivi : Communiquer au patient, avant l'opération, les complications potentielles de pigmentation (y compris la dépigmentation et l'hyperpigmentation) et organiser un suivi pour une détection et une prise en charge précoces.
Q2 : Puis-je bénéficier d'un nouveau traitement laser après une dépigmentation ?
En règle générale, les zones déjà dépigmentées ne doivent pas être traitées immédiatement une seconde fois avec des lasers à haute énergie ou des lasers similaires ciblant les pigments. Les objectifs et les méthodes de retraitement doivent être abordés avec une extrême prudence, en respectant les principes suivants :
1. Période d'attente et d'évaluation : Avant de planifier un nouveau traitement, confirmez que la pigmentation est stable et observez pendant plusieurs mois, généralement au moins 3 à 6 mois ou plus, selon la situation spécifique.
2. Test de point de test : Avant tout nouveau traitement, effectuez un test à basse énergie sur une zone cachée devant l’oreille ou la mâchoire afin d’observer la réaction cutanée (pendant au moins plusieurs semaines) et de vérifier l’apparition d’une dépigmentation ou d’une hyperpigmentation supplémentaire.
3. Optez pour un traitement doux : si un retraitement est nécessaire, privilégiez les appareils à faible énergie, à faible densité, non ablatifs ou superficiels, et espacez les séances. Faites preuve d’une extrême prudence et évitez les appareils ou paramètres de traitement profonds ou très destructeurs (comme l’ablation de pleine épaisseur ou la dermabrasion).
4. Thérapie combinée favorisant la pigmentation : si nécessaire, des corticostéroïdes topiques ou des médicaments favorisant la pigmentation peuvent être envisagés avant et après le traitement pour favoriser la repigmentation et réduire les risques.
Q3 : Quels sont les traitements courants pour la dépigmentation ?
1. Traitement au laser
Le traitement repose principalement sur la photothérapie par ultraviolets, le laser excimer 308 nm et le laser CO2 fractionné, et nécessite souvent plusieurs séances. En règle générale, pour les dépigmentations importantes, la photothérapie a une efficacité limitée, voire nulle.
2. Greffe épidermique
Il s'agit d'une des méthodes les plus couramment utilisées, particulièrement adaptée à la dépigmentation des surfaces lisses. Contrairement à la greffe de peau, la greffe épidermique ne transplante que l'épiderme, ne nécessitant ni sutures ni cicatrice au niveau du site de prélèvement.
3. Excision et suture
Pour les cicatrices de dépigmentation qui peuvent être suturées après excision sans provoquer de déformations par traction des tissus et organes environnants, l'excision et la suture constituent le traitement le plus efficace, offrant souvent la plus grande amélioration.
4. Greffe de tissu microcomposite (MCGT)
Des particules de tissu composite normal sont prélevées dans une zone non protégée à l'aide d'un trépan et transplantées dans la zone dépigmentée. Cette méthode est particulièrement adaptée au traitement des cicatrices de dépigmentation linéaires ; si les particules de tissu survivent, l'association avec un traitement laser permet d'obtenir une amélioration significative.
5. Tatouage par pigmentation
Le principe du tatouage pigmentaire est exactement le même que celui du tatouage permanent, à ceci près que le tatouage vise à accentuer les différences, tandis que le tatouage pigmentaire vise à les estomper. Le tatouage pigmentaire convient aux cicatrices lisses et dépigmentées. Pour les cicatrices irrégulières, il est nécessaire de les lisser au préalable. De plus, la plupart des tatouages pigmentaires actuellement disponibles sont semi-permanents, et non permanents.
6. Autres
Des techniques comme le microneedling et la médecine traditionnelle chinoise ont également donné de nombreux résultats positifs.
Malgré les nombreuses méthodes de traitement disponibles, les cicatrices dépigmentées ou hypoplasiques demeurent un défi clinique. De manière générale, il existe encore un manque de méthodes largement applicables et très efficaces.
Appareil de thérapie de dépigmentation de haute qualité
Liton Laser , fondée en 2001, est un fabricant d'équipements cosmétiques et propose une variété d'appareils de traitement de dépigmentation.
Pour différents degrés de perte de pigmentation, nous pouvons recommander différents types d'appareils, notamment les lasers fractionnés CO2, les lasers fractionnés thulium-erbium 1927 nm + 1550 nm et les appareils E-light + IPL.
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Conclusion
1. La clé et le défi d'une amélioration efficace de la dépigmentation des cicatrices résident dans la stimulation des mélanocytes présents dans le tissu cicatriciel, la prévention de l'apparition de nouveaux problèmes de pigmentation, la réduction de la formation de nouvelles cicatrices et la diminution du risque de complications postopératoires telles que les infections et les douleurs. Le choix d'un traitement nécessite également une évaluation du rapport bénéfice-risque.
2. Le laser fractionné, seul ou associé à un traitement médicamenteux, permet d'obtenir des plaies de petite taille, un faible risque d'infection et une efficacité avérée. Toutefois, le taux de récidive de la dépigmentation est élevé et sa stabilité et sa durabilité nécessitent des études complémentaires.
