El melasma es reconocido como el “rey de las manchas” y sus métodos de tratamiento son variados. Entre ellos, los láseres pigmentarios incluyen principalmente los láseres Q-switched y los láseres de picosegundos. Debido a la gran popularidad en el mercado de los láseres de picosegundos, los láseres Q-switched parecen haberse convertido en equipos láser obsoletos.
Entonces, en la práctica clínica, ¿deberían utilizarse láseres de picosegundos para tratar el melasma? ¿Cuáles son las ventajas de los láseres Q-switched en el tratamiento del melasma? ¿Cómo elegir la longitud de onda adecuada?
¿Cuál es el mejor tratamiento láser para el melasma ? ¡Hablemos de ello juntos!
Generación de cloasma.
El cloasma, también conocido como manchas hepáticas, manchas en mariposa y manchas del embarazo, es una mancha de color marrón claro con límites poco claros y formas irregulares que aparece en la cara con los pómulos como centro.
Generalmente es simétrica y tiene forma de mariposa y se distribuye en las mejillas. Aunque suele afectar al sexo femenino, también existen casos de pacientes masculinos.
La causa exacta del cloasma no ha sido determinada hasta el momento. Generalmente se cree que está estrechamente relacionada con la genética, los rayos ultravioleta y factores endocrinos. Sin embargo, también puede estar relacionada con factores como los cosméticos, los medicamentos fotosensibles, la alimentación, las enfermedades y el estrés mental. Incluso frotarse la cara con fuerza de forma habitual al lavarse la cara puede ser la causa del agravamiento del cloasma.
Además, el melasma suele aparecer en combinación con otras manchas, lo que puede considerarse un problema muy difícil entre las manchas faciales.
Ideas de tratamiento para el melasma.
La esencia del melasma es una inflamación crónica por irritación excesiva causada por daños en la barrera cutánea facial, lo que conduce a la pigmentación inflamatoria.
Dado que se trata de una inflamación de la piel, el proceso de desarrollo del melasma se puede clasificar en cuatro etapas: etapa de prevención, etapa de inflamación, etapa de estabilización y etapa de reparación. Se deben adoptar diferentes contramedidas en las diferentes etapas de desarrollo.
Etapa de prevención.
Esta etapa está dirigida principalmente a niños con antecedentes familiares de melasma. Es necesario realizar controles cutáneos periódicos y un trabajo de prevención temprana (trilogía de limpieza, hidratación y protección solar).
Porque a menudo la prevención es más fácil que el tratamiento.
Etapa inflamatoria.
Evite el tratamiento con láser y el peeling químico y opte por un tratamiento básico combinado con tratamiento farmacológico sistémico.
Los fármacos tópicos son la hidroquinona, el ácido retinoico, el ácido azelaico, la arbutina, etc. Los fármacos orales son principalmente el ácido tranexámico, pero su uso debe realizarse según prescripción médica.
Periodo de estabilidad y reparación.
Los métodos de belleza médica se pueden combinar con tratamientos farmacológicos sistémicos y tópicos, como productos fotoeléctricos.
La luz pulsada intensa y el láser son los principales tratamientos fotoeléctricos utilizados para el melasma. Sin embargo, según el consenso de expertos chinos sobre el diagnóstico y tratamiento del melasma (edición de 2021), los tratamientos fotoeléctricos, tanto únicos como repetidos, pueden provocar hiperpigmentación, hipopigmentación o pérdida de pigmentación, así como recurrencia. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento fotoeléctrico como método de mantenimiento clínico a largo plazo. El número de sesiones consecutivas no debe exceder las 15, y se pueden considerar tratamientos repetidos tras un intervalo de un año.
Los ajustes de los parámetros del tratamiento con láser requieren una intensidad leve, la energía inicial no debe ser demasiado alta, el intervalo de tratamiento no debe ser demasiado corto y la reacción del punto final del tratamiento es un eritema leve (en palabras sencillas, es bueno estar rojo y no usar demasiada fuerza para evitar la irritación y causar malos resultados).
Ventajas del tratamiento con láser pico para el melasma.
El término picosegundo se refiere al “ancho de pulso” de la emisión láser, es decir, la duración del pulso. El ancho de pulso del láser Q-switched (Q-switched) se encuentra en el nivel de “nanosegundos”. Ambos tipos de láseres pertenecen a los “láseres pigmentarios” que se utilizan principalmente para el tratamiento de pigmentos. Sabemos que los láseres cosméticos ejercen principalmente sus efectos terapéuticos a través del principio del “efecto fototérmico selectivo”. Pero, de hecho, los láseres también pueden ejercer “efectos fotomecánicos (fotoacústicos)”, “efectos fotoquímicos” y “efectos fotobiomoduladores” sobre el tejido cutáneo.
En el caso de los láseres pigmentarios, cuando actúan sobre la piel, pueden ejercer tanto “efectos fototérmicos” como “efectos fotoacústicos”. En términos generales, en el caso de la conmutación Q a nivel de nanosegundos, los efectos fototérmicos son mayores que los efectos fotoacústicos. En el caso de los láseres de picosegundos, ocurre lo contrario, es decir, los efectos fotoacústicos son mayores que los efectos fototérmicos. Los láseres a nivel de milisegundos o la luz pulsada intensa no tienen efectos fotomecánicos.
En teoría, las ondas de vibración formadas por la energía láser de los láseres de picosegundos transmitidas a las partículas de pigmento en un corto período de tiempo pueden romper las partículas en pedazos más pequeños, reduciendo el daño térmico a los tejidos circundantes. Esta ventaja se refleja principalmente en el uso de longitudes de onda cortas (como 532 nm) para difuminar manchas epidérmicas o tatuajes. Entonces, ¿el láser de picosegundos también tiene más ventajas en el tratamiento del melasma?
¡La respuesta es no!
Q-conmutado Tratamiento con láser del cloasma.
En la actualidad, la comunidad internacional sigue recomendando el “láser Q-switched de gran tamaño, baja energía y longitud de onda larga” como el láser pigmentado de primera elección para el tratamiento del cloasma. (Nota del Dr. Cong: Tenga en cuenta que es el láser pigmentado de primera elección, no el láser de primera elección. De hecho, basándose en la nueva comprensión de la patogénesis del cloasma, cada vez más expertos creen que el láser pigmentado no debería ser la primera opción para el tratamiento del cloasma). “Láser Q-switched de gran tamaño, baja energía y longitud de onda larga”, también conocido como “láser aclarador de la piel” o “modo aclarador de la piel”. El uso de este modo para tratar el cloasma se basa principalmente en el “efecto fototérmico selectivo subcelular” propuesto por académicos coreanos alrededor de 2010.
El “efecto fototérmico selectivo subcelular” se refiere a un láser Q-switched de 1064 nm con un punto grande y un modo de energía baja (<3 J/cm2). El efecto fototérmico selectivo del láser se puede concentrar en las dendritas de los melanocitos, lo que puede destruir los melanosomas y los gránulos de melanina en los melanocitos y queratinocitos, manteniendo al mismo tiempo la integridad del núcleo celular y la membrana celular, evitando así el daño a los melanocitos.
Sabemos que los melanocitos del cloasma se encuentran en un estado activo y se irritan fácilmente, lo que puede provocar el agravamiento de las manchas y su ennegrecimiento. Si se utilizan energías medias o altas o longitudes de onda que sean mejor absorbidas por la melanina (como 532 nm), se producirá un “efecto fototérmico” demasiado fuerte. En este momento, la probabilidad de irritar los melanocitos y hacer que las manchas empeoren es casi del 100%. Desde que se propuso el “efecto fototérmico selectivo subcelular”, el láser Q-switched de 1064 nm con un punto grande y un modo de energía baja (<3 J/cm2) se ha convertido en el láser (modo) preferido para el tratamiento del cloasma.
La clave del tratamiento láser del melasma.
Se prefiere la longitud de onda de 1064 nm.
Dado que la tasa de absorción de melanina de 1064 nm es menor que la de la longitud de onda corta (532 nm, 755 nm), puede evitar que el calor excesivo estimule los melanocitos después de que la melanina absorba la luz. Además, dado que la mayoría de los melasmas son "melasmas mixtos" con pigmentación depositada en la dermis, la longitud de onda de 1064 nm penetra más profundamente que la longitud de onda más corta y, en teoría, tiene un mejor efecto sobre la melanina depositada en la dermis profunda.
Gran mancha.
Se refiere a un punto de 6 a 10 mm. Sabemos que cuanto más grande sea el punto, más profunda será la penetración. Esto también favorece la eliminación de la melanina en la dermis profunda. Además, algunos dispositivos láser (como el picosegundo picosure honeycomb) ajustan la energía ajustando el tamaño del punto. Cuanto más grande sea el punto, menor será la energía.
Energía baja.
Se refiere a una densidad de energía de <3J/cm2. Por supuesto, la energía específica debe juzgarse en función de la reacción de punto final. Sin embargo, no existe un estándar uniforme para la reacción de punto final. Este modo láser de limpieza de la piel de baja energía y gran área se ha utilizado en la práctica clínica durante más de diez años. Los resultados mostraron que, aunque tiene un efecto relativamente bueno en la desaparición del melasma, la proporción de pigmentación supera el 60%. La reacción de punto final anterior fue un ligero eritema alrededor de las manchas. Sin embargo, para lograr esta reacción de punto final, generalmente es necesario escanear repetidamente varias veces, y el número de manchas suele ser de 1500 a 2000. De hecho, es este escaneo excesivo el que causa la acumulación de energía, lo que lleva a la pigmentación, e incluso hay informes de una pequeña cantidad de hipopigmentación.
Métodos de tratamiento específicos.
En la actualidad, algunos estudiosos han propuesto nuevos métodos de operación para su referencia.
- Se recomienda escanear solo una vez para evitar escaneos repetidos.
- El número de puntos es ≤1000.
- Reacción final: eritema retardado, es decir, no se observa ningún eritema evidente inmediatamente después de la cirugía láser.
Pero esta reacción final es difícil de comprender. Personalmente, se recomienda que no aparezca ningún eritema evidente después de una operación, especialmente en aquellas personas de piel oscura.
¿Se puede utilizar el láser de picosegundos para tratar el cloasma?
En la actualidad, en la mayoría de las instituciones médicas y de belleza en China, el equipo preferido para tratar diversas manchas es el láser de picosegundos. El láser de picosegundos se ha convertido en el equipo representativo del láser pigmentado con tecnología mejorada. El láser de picosegundos también ha comenzado a usarse para tratar el cloasma en el país y en el extranjero. Sin embargo, a partir de la experiencia en el país y en el extranjero, no se ha encontrado que el láser de picosegundos sea mejor que el láser Q-switched para tratar el cloasma.
Podemos ver en los dos aspectos siguientes que, aunque el láser de picosegundos puede tratar el cloasma, no tiene ventajas.
① El láser de limpieza de piel de baja energía y gran área se deriva de la observación clínica del láser Q-switched. También se propone un “efecto fototérmico selectivo subcelular” para el láser Q-switched. Este “efecto fototérmico selectivo subcelular” no se ha verificado en el láser de picosegundos a nivel de investigación celular.
② Los láseres de picosegundos que se utilizan actualmente en China son principalmente picoway (1064 nm, también conocido como superpicosegundo) y picosure (755 nm, también conocido como picosegundo de panal). Aunque el ancho de pulso del láser de picosegundos se acorta, el efecto fototérmico es teóricamente más débil que el del láser Q-switched con la misma longitud de onda. Sin embargo, los láseres de picosegundos del mercado chino generalmente tienen alta energía. Es decir, cuando la energía del láser de picosegundos se ajusta al mínimo, la energía sigue siendo alta. Esta alta energía en realidad tiene un fuerte efecto fototérmico. Cuando necesitamos usar una densidad de energía más baja para tratar el melasma, el rango de energía ajustable en el láser Q-switched es mayor. Cuando se utilizan láseres de picosegundos, para algunos pacientes, si se producen reacciones de eritema incluso con la energía más baja, es imposible reducir la energía para un tratamiento más suave.
En términos del tratamiento con láser pigmentado del melasma, los círculos académicos nacionales y extranjeros básicamente han llegado a un consenso:
La fototerapia única y repetida puede provocar fácilmente pigmentación, hipopigmentación/pérdida y recurrencia, por lo que no se recomienda la fototerapia como primera opción para el tratamiento del melasma. Se recomienda probar el uso de láser pigmentado para tratar el melasma cuando otros métodos no resulten efectivos.
Resumen del tratamiento con láser para el cloasma.
- El modo láser de limpieza de la piel de “punto grande, baja energía 1064 nm” ampliamente utilizado se deriva de la investigación citológica y clínica sobre láseres Q-switched y se basa en la teoría del “efecto fototérmico selectivo subcelular”.
- Aunque los láseres de ultrapicosegundos de picoway también tienen una longitud de onda de 1064 nm y un punto grande de más de 6 mm, no se ha verificado el "efecto fototérmico selectivo subcelular" en los láseres de picosegundos. Además, la energía de los láseres de ultrapicosegundos es relativamente alta y el efecto fototérmico no es más débil que el de los láseres Q-switched. El rango de energía ajustable de los láseres Q-switched es mayor. Por lo tanto, los láseres de picosegundos no tienen ninguna ventaja sobre los láseres Q-switched en el tratamiento del cloasma. Los estudios clínicos extranjeros no han encontrado que la eficacia de los láseres de picosegundos en el tratamiento del cloasma sea mejor que la de los láseres Q-switched.
- Por supuesto, cuando no hay láser Q-switched o el paciente requiere el uso de láseres de picosegundos para tratar el cloasma, no es imposible utilizar láseres de picosegundos para el tratamiento.
Al utilizar el láser de picosegundos para tratar el cloasma, se recomienda seguir los parámetros recomendados por expertos extranjeros mencionados anteriormente, como utilizar la energía más baja, escanear solo una vez y evitar una reacción de eritema evidente.
Preguntas frecuentes sobre el tratamiento con láser del melasma.
P: ¿En qué consiste el tratamiento con láser para el melasma?
R: Significa eliminar el melasma a través de un tratamiento con láser, generalmente utilizando láser de picosegundos o láser Q-switched.
P: ¿Cuánto cuesta el tratamiento con láser para el melasma?
R: El tratamiento del melasma generalmente requiere de 3 a 5 sesiones, y el costo de cada sesión debe ajustarse según la situación local, con un costo mínimo de tratamiento de $1,000.
P: ¿Cuál es el mejor tratamiento con láser para el melasma?
R: Teniendo en cuenta la seguridad y practicidad del tratamiento, el principal tratamiento láser para el melasma es el láser ND YAG Q-switched.
P: ¿Qué tal el tratamiento con láser para el melasma antes y después?
R: Después del tratamiento del melasma, el melasma se puede eliminar de manera efectiva y, a medida que aumenta el número de tratamientos, el melasma facial se volverá cada vez más claro.
P: ¿Qué tan efectivo es el tratamiento con pico láser para el melasma?
R: El láser de picosegundos puede tratar el melasma, pero no tiene muchas ventajas sobre el láser Q switch. Además, el tratamiento del melasma con láser de picosegundos tiende a provocar pigmentación más adelante.
Elija el mejor láser para el tratamiento del melasma.
A través de este artículo, podemos saber que el tratamiento láser más popular para el melasma es el láser Q-Switched. En comparación con el alto precio del láser de picosegundos, el láser ND YAG es una mejor opción.
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